التحفيز العميق للدماغ (DBS)

نظرة عامة

التحفيز العميق للدماغ، ويُختصر غالبًا إلى DBS، لا يستأصل أي شيء من الدماغ. بل يضع الجراح سلكًا رفيعًا جدًا أو سلكين، يسميان الأقطاب، في هدف صغير في عمق الدماغ. وتتصل الأقطاب تحت الجلد بمولد نبضات، وهو جهاز بحجم علبة الكبريت أو أصغر، يوضع تحت عظمة الترقوة. ويرسل هذا الجهاز تيارًا منتظمًا من النبضات الكهربائية الخفيفة التي تهدئ الإشارات المضطربة المسؤولة عن الرعاش والتيبس والحركات غير الطبيعية.

يسميه بعض الناس منظم ضربات الدماغ، وهي تسمية تعطي فكرة صحيحة. فالتحفيز يمكن تعديله من خارج الجسم بجهاز برمجة لوحي، ويمكن إيقافه. وهذه المرونة من أسباب تفضيل التحفيز العميق على العمليات القديمة التي كانت تُتلف منطقة صغيرة من الدماغ عن قصد.

التحفيز العميق لا يشفي المرض الأساسي، بل يعالج الأعراض. وبالنسبة إلى المريض المناسب، قد يعني ذلك يدين أكثر ثباتًا، وحركة أكثر سلاسة، وساعات أقل كل يوم يزول فيها مفعول الدواء.

من يحتاج إلى هذا العلاج

يُنظر في التحفيز العميق عندما لا تعود الأدوية تسيطر على الأعراض بما يكفي، أو عندما تسبب آثارًا جانبية يصعب التعايش معها. ويُستخدم أساسًا في ثلاث حالات:

• مرض باركنسون. المرشحون المناسبون في الغالب ما زالوا يستجيبون لدواء ليفودوبا (الدواء الرئيسي لباركنسون)، لكن لديهم فترات "انطفاء" حين يزول مفعوله، أو خلل الحركة (Dyskinesia)، أي حركات زائدة لا إرادية عند ذروة الجرعة. والرعاش الذي لا تسيطر عليه الأدوية سبب آخر.
• الرعاش مجهول السبب (Essential Tremor)، وهو ارتعاش في اليدين أو الرأس أو الصوت لا يسببه باركنسون ولم يهدأ بالأدوية.
• خلل التوتر العضلي (Dystonia)، حيث تنقبض العضلات من تلقاء نفسها وتلوي الجسم في أوضاع ثابتة أو متكررة. وتستجيب له أنواع معينة جيدًا، ويُستخدم التحفيز العميق للأطفال والكبار.

يكون التقييم دقيقًا، لأن التحفيز العميق قد يزيد بعض المشكلات سوءًا. ففي باركنسون يجري الأطباء غالبًا اختبار الاستجابة لليفودوبا: تتوقف عن أدويتك ليلة كاملة، ثم تُفحص، ثم تتناول جرعة وتُفحص مرة أخرى. والأعراض التي تتحسن مع ليفودوبا تميل إلى التحسن مع التحفيز العميق. أما المشكلات التي لا تستجيب لليفودوبا، مثل بعض مشكلات التوازن والتجمد وصعوبة الكلام، فلا تتحسن عادة، وقد تسوء.

وستخضع في العادة أيضًا لاختبارات الذاكرة والتفكير ولتقييم المزاج، لأن الخرف الواضح أو الاكتئاب غير المعالج قد يمنعان إجراء التحفيز العميق. وتتحقق صورة رنين مغناطيسي للدماغ من عدم وجود ما يجعل الجراحة غير آمنة. ثم يجتمع الفريق، ويقرر طبيب الأعصاب وجراح الأعصاب معًا.

كيف يُجرى العلاج

يُجرى التحفيز العميق غالبًا على مرحلتين، أحيانًا في اليوم نفسه، وأحيانًا بفاصل من بضعة أيام إلى أسبوع.

المرحلة الأولى: وضع الأقطاب. يخطط الجراح المسار إلى الهدف على صورة الرنين. والأهداف الشائعة هي النواة تحت المهاد (STN) أو الكرة الشاحبة (GPi) في باركنسون وخلل التوتر العضلي، وجزء من المهاد (VIM) في الرعاش. والعملية تجسيمية (Stereotactic)، أي أنها تستخدم نظام إحداثيات ثلاثي الأبعاد، مبنيًا على صورك وعلى إطار أو علامات مثبتة على الرأس، لتوجيه الأدوات إلى نقطة محددة بدقة. ويمرر الجراح الأقطاب إلى الهدف عبر ثقب أو ثقبين صغيرين في الجمجمة.

تبقيك فرق كثيرة مستيقظًا خلال هذا الجزء. فهي تسجل النشاط الكهربائي لخلايا الدماغ عبر سلك دقيق، ثم تشغل تحفيزًا تجريبيًا وتراقب تغير الرعاش أو التيبس. وفرق أخرى تجريه تحت التخدير العام وتستخدم التصوير أثناء الجراحة للتأكد من الموضع. وكثيرًا ما تُوقف أدوية باركنسون في الليلة السابقة حتى يرى الفريق أعراضك بوضوح، وسيخبرك فريقك بالضبط بما يجب إيقافه ومتى.

المرحلة الثانية: مولد النبضات. تحت التخدير العام، يضع الجراح المولد تحت جلد المنطقة الواقعة أسفل الترقوة، ويصله بالأقطاب بسلك يمر تحت فروة الرأس ثم نزولًا في الرقبة. ويستغرق هذا الجزء عادة نحو ساعة.

التعافي ومدة الإقامة

يقضي معظم المرضى من 3 إلى 6 أيام في المستشفى إجمالًا، بحسب إجراء المرحلتين معًا أو كل منهما على حدة. ويلاحظ بعضهم تحسنًا مؤقتًا فورًا بسبب تورم بسيط حول الأقطاب، يسمى أثر الآفة الدقيقة (Microlesion Effect). ويزول هذا الأثر، وهذا أمر متوقع.

تُزال الغرز عادة بعد 10 إلى 14 يومًا. وتبدأ البرمجة بعد زوال التورم، غالبًا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من الجراحة. يعدّل طبيب الأعصاب أو الممرض المختص التحفيز خطوة بخطوة وهو يراقب أعراضك، وفي باركنسون يخفض غالبًا أدويتك في الوقت نفسه. ويحتاج ضبط الإعدادات إلى عدة جلسات على مدى أشهر، وقد يستغرق التحسن في خلل التوتر العضلي وقتًا أطول.

يبقى معظم المرضى نحو 3 إلى 4 أسابيع في بلد العلاج، لتغطية التقييم والجراحة وفحص الجرح، إضافة إلى أول جلسة برمجة إذا بدأها المستشفى مبكرًا. وإلا فيمكن ترتيب أول برمجة في رحلة متابعة لاحقة أو في عيادة في بلدك. وقبل مغادرتك ينبغي أن يعطيك الفريق سجلًا مكتوبًا بإعداداتك، وجهاز تحكم خاصًا بالمريض، وبطاقة تعريف الجهاز.

ولأن البرمجة تستمر بعد عودتك، اسأل مبكرًا إن كان هناك طبيب أعصاب في بلدك يستطيع برمجة جهاز من النوع الذي ستزرعه، وإن كان طرازك يدعم البرمجة عن بعد. وعند تقديم عروض الأسعار نسأل كل مستشفى عن الجهاز الذي ينوي استخدامه، حتى تتحقق من إمكانية المتابعة في بلدك قبل أن تختار.

أسئلة تطرحها على طبيبك

1. أي أعراضي تتوقع أن يساعد فيها التحفيز العميق، وأيها لن يساعد فيها؟
2. ما الهدف الذي توصي به في حالتي، ولماذا؟
3. هل سأكون مستيقظًا خلال أي جزء من العملية؟
4. هل تُجرى المرحلتان في دخول واحد إلى المستشفى أم كل منهما على حدة؟
5. ما الجهاز الذي تنوي استخدامه، وهل هو قابل للشحن، وكم تدوم بطاريته؟
6. متى تبدأ البرمجة، ومن يستطيع متابعتها في بلدي؟
7. هل يمكنني إجراء صورة رنين مغناطيسي لاحقًا مع هذا الجهاز؟
8. ما الذي يستدعي الاتصال بك فورًا بعد عودتي إلى بلدي؟

قبل الاستشارة، صوّر مقطع فيديو قصيرًا لنفسك في أسوأ حالاتك، قبل جرعة الصباح، ومقطعًا آخر حين يكون مفعول الدواء في أوجه. فالأطباء يحكمون على مدى مناسبة التحفيز العميق من هذين المقطعين بسهولة أكبر من أي وصف.